„Entscheidend ist die Hilfe durch andere“
Ab wann gilt eine Person als pflegebedürftig? Wie wird der Pflegegrad ermittelt? Darum ging es in einem Vortrag von VdK-Sozialrechtsberaterin Heike Weyand beim Ortsverband Saarlouis.
Wer pflegebedürftig ist, hat Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung. Beantragt werden diese bei der Krankenkasse, die auch die Pflegekasse ist. Innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Antragstellung muss eine sogenannte Pflegebegutachtung durch den Medizinischen Dienst stattfinden. Bei einem Hausbesuch wird geprüft, wie stark die Selbständigkeit eingeschränkt ist. Je stärker die Beeinträchtigungen, desto höher der Pflegegrad. In dringenden Fällen, etwa bei einem Krankenhausaufenthalt, kann durch einen Eilantrag eine schnelle Begutachtung innerhalb einer Woche erfolgen.
Doch worum geht es in der Begutachtung? „Entscheidend für die Zuerkennung eines Pflegegrads sind die pflegebegründenden Diagnosen“, erklärt VdK-Sozialrechtsberaterin Heike Weyand in einem Vortrag vor mehr als 100 Mitgliedern des Ortsverbandes Saarlouis Anfang November. „Das bedeutet, dass ein Mensch aufgrund einer diagnostizierten Krankheit auf Hilfe oder Pflege durch eine andere Person angewiesen sein muss. Das Alter allein ist also nicht ausschlaggebend“, sagt Weyand. Dass eine Person einen Rollator braucht oder nur sehr langsam eine Treppe hinuntersteigen kann, sei nicht ausschlaggebend, wenn dabei keine fremde Hilfe benötigt wird.
Grad der Selbstständigkeit
Das frühere System der drei Pflegestufen, bei dem der zeitliche Aufwand für körperliche Pflegetätigkeiten im Vordergrund stand, wurde 2017 durch ein neues System von fünf Pflegegraden ersetzt. Im Fokus steht jetzt der Grad der Selbstständigkeit in sechs Lebensbereichen („Module“). Durch die Pflegereform, für die sich der VdK stark gemacht hat, werden nun auch Menschen mit kognitiven, kommunikativen und psychischen Beeinträchtigungen erfasst, die zum Beispiel durch eine Demenz, einen Schlaganfall, eine Depression oder eine Autismus-Spektrum-Störung entstehen können.
Der Pflegegrad ermittelt sich aus der Höhe der Punktezahl in jedem Modul, die aber unterschiedlich gewichtet werden. Das größte Gewicht hat mit 40 Prozent das Modul Selbstversorgung. Hier geht es um Körperpflege, selbständiges Anziehen, Essen oder das Benutzen der Toilette. „Kann ein Mensch beim Duschen noch mithelfen oder ist er komplett auf Hilfe angewiesen? Nur im letzten Fall gibt es die volle Punktzahl“, sagt Weyand. Dazu zähle auch, wenn ein Mensch zwar körperlich in der Lage wäre, sich zu waschen, aber aufgrund einer Demenzerkrankung nicht mehr weiß, was mit dem Waschlappen zu tun ist.
Entlastungsbetrag
Beim Punkt „mundgerechtes Zubereiten der Nahrung“ weist die Sozialrechtsberaterin darauf hin, dass damit nicht das Kochen gemeint ist, sondern das Zerkleinern, etwa von Obst oder Fleisch. „Wer nicht mehr kocht, weil das Stehen zu anstrengend ist, bekommt dafür keine Punkte. Bei der Begutachtung zählt allein die Pflege der Person. Wenn jemand nur Hilfe bei der Führung des Haushaltes braucht, also beim Einkaufen, Kochen oder Putzen, reicht das nicht aus“, erklärt Weyand – dies sei ein häufiges Thema und Missverständnis in der Beratung. Wenn allerdings Anspruch auf einen Pflegegrad besteht, können haushaltsnahe Dienstleistungen über den Entlastungsbetrag von 131 Euro abgerechnet werden.
Mit 20 Prozent fließt Modul 5 in die Begutachtung ein. Hier geht es um die Häufigkeit von personellem Unterstützungsbedarf beim Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, zum Beispiel die Einnahme von Medikamenten, Verbandswechsel, das Anziehen von Zahnspangen, Hörgeräten oder Brillen, die Messung von Blutzucker oder Puls sowie das Einreiben mit Salben. Wichtig dabei: Die Maßnahme muss ärztlich verordnet und für voraussichtlich mindestens sechs Monate erforderlich sein, um in die Bewertung einzufließen.
In Modul 5 fällt auch die Begleitung zu Arztbesuchen – allerdings nur zu Ärzten, die mit der „pflegebegründenden Diagnose“ in Zusammenhang stehen. „Zahnarztbesuche, soweit sie der allgemeinen Vorsorge dienen, fallen nicht darunter, da sie unabhängig von einer Erkrankung sind. Auch eine einzelne Verordnung, etwa für Krankengymnastik fällt nicht darunter, weil es langfristige Maßnahmen sein müssen. Das bedeutet: Entwicklungen oder Veränderungen, die nur von kurzer Dauer sind, werden in der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt“, so Weyand.
Psychische Problemlagen
Drei Module sind neu in der Begutachtung: Bei Modul 2 werden die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten erfasst: Kann eine Person mehrschrittige Alltagshandlungen zielgerichtet ausführen, wie zum Beispiel eine Kaffeemaschine bedienen? Kann sie entscheiden, was sie anzieht oder isst? Kann sie Gefahren erkennen, Bedürfnisse mitteilen und sich an einem Gespräch sinnvoll beteiligen?
Bei Modul 3 geht es um psychische Problemlagen und Verhaltensweisen wie nächtliche sowie motorische Unruhe, Aggressionen, Ängste, Antriebslosigkeit, Wahnvorstellungen oder distanzloses Verhalten. „In der Beratung hören wir ganz oft: Ich schlafe nicht mehr so gut. Das allein reicht aber nicht aus. Auch hier zählt, dass die pflegebedürftige Person durch aktive Hilfe einer anderen Person unterstützt werden muss, um wieder in den Schlaf zu finden.“ Modul 2 und 3 fließen mit insgesamt 15 Prozent in die Bewertung ein. Bei der Gewichtung zählt das Modul, in dem mehr Punkte erzielt wurden.
Bei Modul 6 geht es um die selbständige Gestaltung des Alltagslebens und der sozialen Kontakte. Wer fremde Hilfe benötigt, um seinen Alltag zu planen, Kontakte zu pflegen oder eigenen Interessen nachzugehen, kann hier Punkte bekommen. Es wird ebenfalls mit 15 Prozent gewichtet.
Im Anschluss an die Pflegebegutachtung wird durch den Medizinischen Dienst ein Gutachten erstellt, das auch Empfehlungen zur Verbesserung der gesundheitlichen Situation enthalten kann – etwa für eine Reha-Maßnahme oder einen Duschstuhl. Wird ein Pflegegrad zuerkannt, besteht die Möglichkeit, einen Zuschuss von bis zu 4.180 Euro für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen zu erhalten. Die Maßnahme muss allerdings vorab von der Pflegekasse genehmigt und dafür ein Kostenvoranschlag eingereicht werden. Auch die Übernahme der Kosten für einen Hausnotruf oder Pflegehilfsmittel sind ab Pflegegrad 1 möglich. Ab Pflegegrad 2 besteht Anspruch auf Pflegegeld bzw. Pflegesachleistungen sowie Verhinderungs- und Kurzzeitpflege.
Veränderungen mitteilen
Verändert sich der Pflegebedarf wesentlich, kann jederzeit ein neuer Antrag gestellt werden. Es gibt also keine Frist für einen Erhöhungsantrag. Änderungen – also auch Verbesserungen des Gesundheitszustands – müssen der Pflegekasse umgehend mitgeteilt werden, denn der Pflegegrad gilt grundsätzlich unbefristet, es sei denn, die Pflegekasse erkennt den Pflegegrad nur befristet zu, zum Beispiel bei Pflegebedürftigkeit wegen Unfallfolgen.
Wer mit dem Pflegegrad nicht einverstanden ist, kann innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch gegen den Bescheid einlegen. Der VdK unterstützt bei der Begründung. „Betroffene sollten einen Bescheid nicht einfach hinnehmen. Die Erfahrung des VdK zeigt, dass ein Widerspruch in rund einem Drittel der Fälle erfolgreich ist“, sagt Weyand. Mehr Infos zur Pflegebegutachtung und zur Pflege zuhause gibt es in unseren Pflege-Broschüren in unseren Sozialberatungszentren und auf unserer Internetseite zum Externer Link:Herunterladen.
