Krankentransport auf Rezept erkämpft
Ein VdK-Mitglied im Rollstuhl muss regelmäßig zu Therapien, doch die Kasse wollte die Kosten nicht übernehmen. In einem Widerspruchsverfahren verhalf Sozialrechtsberaterin Loren Weber dem Mitglied zu seinem Recht.
Nach einem Schlaganfall ist VdK-Mitglied Roland S. einseitig gelähmt und auf den Rollstuhl angewiesen. Um seinen Gesundheitszustand zu erhalten, braucht der 70-Jährige zwei Mal wöchentlich Lymphdrainage sowie Physio- und Ergotherapie, die in einer Praxis stattfinden. Doch völlig unerwartet teilte die Krankenkasse ohne nähere Begründung mit, dass sie die Übernahme der Kosten für die Krankenbeförderung mit dem Krankentransportwagen (KTW) nicht mehr übernimmt. Die Schwester des Mitglieds, die ihren Bruder zuhause pflegt, wandte sich an den VdK. In einem Widerspruchsverfahren erreichte Sozialrechtsberaterin Loren Weber, dass die Kosten weiter übernommen werden.
Medizinisch notwendig
Die Bedingungen dafür sind im Sozialgesetzbuch V und in der Krankentransport-Richtlinie geregelt. Dabei gilt: Krankenbeförderungen können bei stationären und ambulanten Behandlungen ärztlich verordnet werden, wenn sie medizinisch notwendig sind. Bei Fahrten zu ambulanten Behandlungen werden die Kosten für ein Taxi oder einen Mietwagen jedoch nur für Personen mit bestimmten Mobilitätseinschränkungen ohne vorherige Genehmigung von der Krankenkasse übernommen. „Die Kostenübernahme bei ambulanten Fahrten stellt also eher eine Ausnahme dar. In den meisten Fällen ist eine vorherige Genehmigung erforderlich. Wir raten deshalb, immer vorab bei der Krankenkasse nachzufragen“, sagt Loren Weber.
In die Beratung kämen häufig Mitglieder mit einem ablehnenden Bescheid der Kasse, etwa nach einer Augen-OPkurz fürOperation oder einer Arthroskopie, so Weber. Da aber in der Regel keine dauerhafte Mobilitätseinschränkung vorliegt, sei die Ablehnung häufig gerechtfertigt. „Wann die Krankenkasse die Krankenbeförderung übernimmt, ist für Patienten, aber manchmal auch für Ärzte schwer zu durchschauen, denn die Regelungen dazu sind sehr komplex“, sagt Weber klar, die zu dem Thema in der VdK-Videoserie „Rat und Tat“ aufklärt.
Genehmigungspflichtig
Die Kosten können außerdem übernommen werden, wenn es sich um eine „hochfrequente“ Behandlung wie Dialyse oder Chemotherapie handelt oder wenn eine mehr als sechs Monate anhaltende Mobilitätsbeeinträchtigung vorliegt – aber auch hier ist vorab eine Genehmigung erforderlich. Ebenfalls genehmigungspflichtig sind Fahrten mit dem Krankentransportwagen (KTW), die durch den Arzt begründet werden müssen – etwa, weil eine medizinisch-fachliche Betreuung notwendig ist oder eine Person nur liegend befördert werden kann.
Im Fall des VdK-Mitglieds, bei dem ein Pflegegrad 4 und eine außergewöhnliche Gehbehinderung vorliegt, konnte Sozialrechtsberaterin Loren Weber durch einen ärztlichen Bericht nachweisen, dass die Beförderung mit dem Krankentransportwagen medizinisch zwingend notwendig ist. Außerdem wies sie darauf hin, dass ein Aussetzen der Lymphdrainage zu gravierenden gesundheitlichen, teils lebensbedrohlichen Komplikationen führen und mit hoher Wahrscheinlichkeit eine stationäre Aufnahme erforderlich machen würde – verbunden mit deutlich höheren Kosten für die Krankenkasse. Diese räumte daraufhin eine Übernahme der Kosten ein.
Schwerstpflegefall
Die Schwester des Mitglieds, die ihren Bruder bei den Fahrten begleitet, ist nach dem positiven Bescheid erleichtert und dem VdK sehr dankbar. Sie kann das Vorgehen der Krankenkasse nicht nachvollziehen. „Das war nicht in Ordnung. Mein Bruder ist ein Schwerstpflegefall und wir als Angehörige müssen ohnehin genug kämpfen und haben wenig Unterstützung. Selbst unsere Hausärztin war schockiert und hat auf die Gefahren hingewiesen, wenn keine Lymphdrainage stattfindet. Sie hätte ihn ansonsten wöchentlich ins Krankenhaus einweisen müssen.“
Ein Ziel der Krankenkasse war offenbar, die Fahrten zu vermeiden, indem die Behandlungen zuhause stattfinden sollten. „Eine Mitarbeiterin der Kasse hat mir sogar Unterstützung angeboten, Therapeuten zu suchen, die Hausbesuche machen, aber natürlich hat sie auch niemanden gefunden. Für meinen Bruder ist der Transport in die Praxis mit hohem Stress verbunden. Aber immer noch besser, als gar keine Therapie“, sagt seine Schwester.